抑郁癥用藥指南

　　抗抑郁藥是一類主要治療情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀、消極的藥物，用藥后可以使情緒振奮，提高情緒，增強思維能力及使精力好轉。這類藥物有許多種，自從50年代問世以來，發展很快，特別是近十幾年以來，許多新型抗抑郁藥層出不窮。這類藥物不僅有抗抑郁的療效，對焦慮不安、強迫狀態及恐怖癥也有一定療效。
　　根據化學結構的不同，抗抑郁藥大致分為三類：單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁劑及雜環類抗抑郁劑。
　　單胺氧化酶抑制劑：是50年代初期最早發現的抗抑郁藥，當時被廣泛應用，有一定的療效。由于有嚴重的毒副反應，很快被三環類抗抑郁藥所取代。近年來，由于發現三環類抗抑郁藥也有一些缺點，而且有一些難治性抑郁癥應用三環類抗抑郁藥的療效不佳，使得研究者們又開始對此類藥物加以重新評價及研制。
　　單胺氧化酶抑制劑主要有姘類及非耕類。講類中目前應用的主要是苯乙姘，療效較好，毒副作用也較少。非姘類中有效的藥是超苯環丙胺。
　　單胺氧化酶抑制劑主要治療：非內源性抑郁，具有恐懼、疑病、強迫癥狀的非典型抑郁癥。對于應用三環類抗抑郁藥效果不好的抑郁癥，換用此類藥物之后，有可能獲得改善。所以，此類藥物能改善病人的情緒，提高對事物的興趣，減輕焦慮、緊張不安，能增加活動等。
　　但對各種軀體不舒適的癥狀療效不顯。
　　主要的不良反應有：失眠、頭暈、頭痛、體位性低血壓，腱反射亢進、震顫、無力、多汗、口干，也有的嗜睡、排尿困難、陽萎等。也可能出現皮膚過敏反應。嚴重的副作用是：高血壓危象及中毒性肝損害，所以，應在服藥前及用藥后定期測查血壓及肝臟功能。有肝病史及腦血管病者禁用，老年人慎用。
　　三環類抗抑郁劑：是當前應用最廣泛的抗抑郁的首選藥。三環類抗抑郁藥的種類很多，主要的常用藥有：丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平等。此類藥物不僅可以使心情振奮，還有鎮靜作用，所以，對失眠癥狀有治療作用。其副作用有：口干、便秘、視物模糊、排尿困難、尿儲留，少數可發生震顫或癲癇發作等。
　　三環類抗抑郁藥適用于各種抑郁癥，而且對驚恐發作、強迫狀態、貪食癥、兒童多動癥及遺尿癥等也有一定療效。禁忌癥有：嚴重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿潴留、腸麻痹及早孕的婦女，準備計劃妊娠的婦女也應禁用。
　　雜環類抗抑郁藥:三環類抗抑郁藥也有許多缺點：治療的有效率為60％～80％；奏效較慢，一般在2周左右起效，對于重癥病人來說，療效尚未出現時，不良反應卻先出現，常在此1周～2周內不肯堅持服藥，甚至在這段時期中發生自殺行為；三環類抗抑郁藥的副作用較明顯。鑒于以上的缺點，從60年代就開始研制新一代抗抑郁藥。
　　雜環類抗抑郁藥中有：
　　①四環類抗抑郁藥：以麥普替林（馬普替林、路滴美）為代表，不僅有抗抑郁作用，鎮靜作用也較強，療效與三環類抗抑郁藥相似，副作用輕，主要副作用為口干、眩暈、視力模糊、嗜睡、便秘、體重增加。皮疹較多見，心臟的毒性較小，偶爾也有癲癇發作。所以，有癲癇史及皮膚過敏史者禁用。由于副作用輕，適用老年人及體弱者應用。
　　②不抑制胺攝取藥：以米安舍林（米塞林脫爾煩）為代表。此藥有鎮靜、抗焦慮及抗抑郁作用，對抑郁情緒、焦慮不安、自殺觀念、軀體化癥狀及失眠有效。此藥的優點是副作用輕、安全性大，適用于老人及軀體病人。治療方便，服用劑量較小，每晚1片或半片，服法簡便，受到歡迎。主要的副作用是：可能誘發癲癇及引起白細胞減少。雖屬罕見，卻應密切注意，應定期測查血象，老人應用時更應觀察有無感染等癥狀，加以防范。
　　（3）血清素攝取抑制劑：屬5－HT能藥物，近年來這類藥物發展迅速，目前已達30多種，主要應用的有氟西汀（氟苯氧丙胺、憂克、百憂解）、帕羅西汀、氟優草胺、舍曲林及氨肽氟苯胺五種。
　　以氟西汀為例，此藥不僅有抗抑郁、振奮情緒作用，對治療強迫癥也有效。治療方法簡便，每日早餐后服1粒。主要的副作用在服藥后1周內明顯，以后逐漸適應。表現為：胃腸道反應，如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉。其他副作用為興奮、焦慮、口干、多汗、頭痛，白天嗜睡，晚上失眠、便秘及性功能障礙等。本藥可減輕體重及降低血糖。對肝、腎功能不良者，老年人應慎用，對兒童、孕婦、哺乳婦女、癲癇及有藥物過敏史者應禁用。
　　此類藥物及三環類藥物均不能與單胺氧化酶抑制劑合用，如需藥時，要停藥至少2周以上，而氟西汀則需停5周～7周。
　　除以上三類抗抑郁藥之外，有些抗精神病藥也有抗抑郁、抗焦慮作用，常用來作為抑郁癥及焦慮癥的輔助治療，特別是對精神分裂癥后抑郁。應用這些藥物起到抗抑郁和治療精神病癥狀的雙重作用，一舉兩得。常用的藥物有：舒必利、泰爾登和甲硫達嗪。

　　抗抑郁藥的作用機理
　　抑郁癥的物質基礎與大腦中的神經遞質有關。神經遞質是從一個神經細胞向另一個神經細胞傳遞信息的化學物質。神經細胞彼此并不互相接觸。他們之間存在很小的間隙，稱為突觸。當一個神經沖動傳遞的時候，傳出信息的神經細胞釋放出少量的神經遞質，這些神經遞質把信號傳遞給下一個神經細胞，如此傳遍全身。一個神經傳過突觸后，一些特殊的酶就會將神經遞質清除，以便下一個神經沖動能夠傳遞。
　　抑郁癥與一些特定的神經遞質的含量過低有密切的關系,比如5羥色胺。有些抗抑郁藥通過干擾那些清除神經遞質的酶的作用來提高這些神經遞質的含量，這個過程稱為重吸收抑制（reuptakeinhibition）不同的抗抑郁藥對各種神經遞質有不同的作用。各種抗抑郁藥可能對同樣的神經遞質產生作用，但每種有自己稍微獨特的作用，這是它們彼此相區別的地方。
　　抗抑郁藥的選擇取決于你的癥狀。所以，你必須把自己的癥狀全部清楚的告訴醫生，這樣，你才會得到最適合自己情況的藥物治療。

抑郁癥的藥物長期治療
　　一、為什么要使用藥物長期治療？
　　1.一般來說我們將抗抑郁治療分為三個階段：
　　☆第一階段為急性期治療：一般指服藥治療的頭三個月。這一期的治療目標是顯著改善原有的抑郁癥狀，使患者的病情緩解。
　　☆第二階段為持續治療期：是急性治療期以后的六個月。這一期治療的目標是鞏固原有療效，避免病情的復燃。
　　☆第三期為維持治療：維持治療的目的是預防病情的復發。有人對抑郁癥患者追蹤10年的研究發現：有75％～80％的患者多次復發。有人報道重性抑郁癥第一次抑郁發作后復發的概率（5年復發率）為50％，第二次為75％，第三次發作后復發的概率將近100％，所以對抑郁癥患者進行持續治療是必需的。維持治療的時間根據不同的情況其時間的長短亦有不同。一般認為，第一次發作且藥物治療臨場緩解的患者，藥物的維持時間為6月～1年；若為第二次發作，主張維持治療3～5年；若為第三次或三次以上發作，應長期維持治療直至終身服藥。
　　目前維持治療期其實是有點爭議的。支持的專家認為三期缺一不可；而有的專家卻認為沒有必要進行維持治療，他們認為既然抑郁癥的緩解期是完全正常的，就沒有必要用藥，只要在病情復發時在用藥治療就行了。但是不論專家對維持治療的觀點是什么，大家一致的意見就是抑郁癥的治療必需要經歷急性治療期和持續治療期。
　　也就是說對于抑郁癥的治療最起碼要連續服用藥物9個月。
　　2.長期治療的劑量問題：
　　一般認為，持續治療的劑量應與急性治療的劑量相同；對于維持治療的劑量，有許多醫師習慣將維持治療劑量降至治療量的2/3至1/2。但隨著新一代抗抑郁劑在臨場的廣泛應用，目前有一個被廣大臨床醫師接受的觀點即抑郁癥的維持治療的劑量應與急性期治療的劑量相同。如用氟西汀治療，急性期和維持治療的劑量均為20mg/天（每天一片）。
　　（如用氟西汀治療，急性期和維持治療的劑量均為20mg/天。
　　3.維持治療仍需要在醫師的指導下進行，所以患者應定期門診。對于復診的頻率，有文獻指出，在維持治療的第一年每1～3個月復診一次，以后每半到一年復診一次，如果出現社會心理因素、服藥不依從、抑郁癥癥狀再現和出現明顯的副反應，應隨時復診。
　　二、導致不能堅持藥物治療的因素：
　　（一）患者服藥不依從，自行減藥或停藥，是維持治療失敗的首要因素。
　　患者對服藥的不依從，其原因有以下幾點：
　　1.抑郁癥的疾病特征可能導致依從性的下降：①.抑郁癥可有較長的緩解期，在緩解期患者會認為自己的疾病以完全康復，而自行停藥。②抑郁癥的自責自罪、內疚意識是患者認為不值得治療而放棄治療。③抑郁癥患者的動力不足和遲緩導致患者忘記服藥和被動不依從。
　　2.抑郁癥患者的特征也是導致依從性下降的原因。有研究表明與社會隔離的老人依從性比較差，女性患者比男性患者的依從性要差，經濟狀況差和伴有物質濫用的患者依從性比較差，離婚、未成年人和有偏執意念的患者依從性比較差。
　　3.其他導致依從性下降的原因為：①服用多種藥物維持治療的患者依從性比較差。②一日多次服藥的患者依從性比較差。③每次服藥多片的依從性比較差。總之，服藥越煩瑣，其依從性就相應下降。
　　改善服藥依從性的方法：
　　1.讓病人和家屬掌握一定的抑郁癥知識，讓他們認識到①抑郁癥是一種疾病，而不是性格軟弱所致。②抑郁癥是可被有效治療的，并有多種方法可供選擇。③抑郁癥的治療目的是緩解抑郁和維持正常的心境，而不是掩蓋癥狀。④抑郁癥停藥后復發率高，第一次抑郁發作后復發的概率為50％，第二次為75％，第三次發作后復發的概率將近100％。⑤抑郁癥的恢復是要遵循一定的規律的，不要有僥幸心理。⑥應警覺復發的征兆，如出現失眠和明顯的食欲下降。
　　2.讓病人和家屬掌握一定的治療知識：①患者應每天堅持服用抗抑郁藥；②抗抑郁藥的起效時間要2～4周；③在抑郁癥狀完全消失后，患者自我感覺良好也應繼續服藥；④應嚴格遵循醫囑，不得擅自減藥和停藥。
　　3.其他方法：①告訴患者抑郁發作時會增加社會功能受損、醫療費用和自殺危險性；②詢問患者是否按時服藥；③以積極的態度與病人交談；④重視解答病人的實際問題；⑤醫囑要簡單，最好是單一用藥、每日服藥一次、服藥的片數較少。⑥定期隨訪。
　　（二）藥物的副反應也是導致終止維持治療的重要因素
　　雖然目前新一代的抗抑郁藥的副反應比較小，但長期應用后仍可能導致明顯的副反應而導致患者自行停藥。目前的主要副反應有以下幾點：
　　1.體重增加，有部分患者在長期服用藥物后導致肥胖，而自行停藥，這一因素在青年女性中尤其明顯。氟西汀有減輕體重的作用，所以必要時可換用它維持治療。
　　2.性功能障礙，有許多抗抑郁藥對性功能都有影響，如抑制勃起、射精和性樂高潮等。新一代的抗抑郁藥物對性功能的影響要比老的抗抑郁藥要小的多。有報道稱米氮平（瑞美隆）對性功能基本沒有影響。
　　3.失眠，氟西汀最易引起失眠，故氟西汀一般在早上服用。
　　4.嗜睡，三環類抗抑郁藥和米氮平（瑞美隆）可引起明顯的嗜睡。
　　5.其他還有如便秘、胃腸道不適等不良反應也相應影響了患者的生活而導致停止維持治療。
　　對于藥物的副反應，如果一旦出現，患者應及時與醫生聯系，并在醫生的指導下調整用藥。
　　三停藥方法
　　在達到維持治療時間后就涉及到一個停藥的問題。首先要說的是抗抑郁藥是沒有成癮性的，故不會引起藥物依賴，所以不存在棘手的停藥問題。但是長期使用抗抑郁藥治療會使體內的受體敏感性發生變化，故不宜突然減量或中斷用藥，而應緩慢停藥，以使體內受體恢復到一個平衡狀態。總之停藥時仍應該在醫生指導下進行，患者不應擅自突然停藥。