抑郁障礙的識別診斷妙法

　　絕大多數抑郁障礙沒有被識別，這并不奇怪，因為，抑郁癥病人通常主訴為軀體問題，如在一項研究中，在初級保健機構，抑郁障礙的病人最終被診斷為抑郁障礙者為20%;僅1.2%以抑郁情緒作為就診原因(Zung等,1993)。除了很多病人方面的因素掩蓋抑郁障礙外，醫師也常受他們的醫學培訓和行醫方式的影響。使他們立即優先治療軀體癥狀而不作進一步的探討。

　　本章節將首先回顧抑郁障礙為何常在一般醫學環境下未被識別。然后，我們將描述一些能夠有助于識別抑郁障礙的篩查工具，并提供有助于鑒別診斷的指南。

　　識別的障礙

　　歧視

　　第一個妨礙識別的是僅有1/3的抑郁障礙病人曾經尋求過醫學幫助(Regier等,1988)，與精神病的診斷和治療相關的歧視，對患者不愿尋求、接受、遵從和維持治療起了一定作用。病人的擔心通常是有道理的，以后他們將受到找工作、晉升和其他就業機會方面的歧視及被社會拋棄的可能。對精神疾病而不是對大多數軀體疾病的歧視在某些國家通過選擇第3方賠償政策、駕駛執照的要求、忠貞調查、工作申請等等方面表現出來。近來對醫師的調查提示，很多醫師沒有在病歷上記錄抑郁癥編碼，因為(至少是部分)想保護病人免受歧視(Rost等,1994)。

　　盡管在教育方面的努力，抑郁癥仍然被很多病人及非專業人員視為性情衰弱、情感脆弱或缺乏意志力的證據。因此絕大多數人相信，假如抑郁癥病人努力工作，他們能做得更好。

　　隱匿性抑郁

　　很多抑郁癥病人向醫師主要訴說軀體癥狀，這種事實也妨礙對抑郁癥的識別。首先，在1970年代描述了抑郁障礙的軀體表現或隱匿性抑郁(López-Ibor,1991)。在初級保健機構中，發現多于半數最終是抑郁障礙的病人表現為軀體主訴(üstün和Satorius,1995)，這種忽視或否認心理癥狀及強調精神障礙的軀體表現的傾向，常見于老年，缺乏心理學的自知力、受教育差、以及他們不能用言語表達情感(情感表達不能)的病人。當病人接觸那些不愿處理心理癥狀的醫師時，更有可能發生。

　　對于全科醫師的研究提示，絕大多數醫師意識到抑郁障礙的心理癥狀，但他們不大可能熟悉抑郁障礙產生的一系列軀體癥狀(Ayuso Gutiérrez和Ramos Brieva,1984)。比如，一個研究調查了因軀體主訴而治療的100名病人，皆沒有被診斷為抑郁障礙，盡管隨后測驗的結果顯示，44%的病人有輕到極重度的抑郁(Mu?oz等,1990)。

　　在抑郁障礙中，最常遇到的軀體癥狀是：疼痛(比如頭痛、背痛或含糊的難以區分的疼痛)、睡眠紊亂、胃腸道不適、疲勞以及食欲改變。

　　合并軀體疾病

　　另一妨礙識別的是，病人合并嚴重的軀體疾病常表現為復雜的癥象，如心臟病、或卒中。這些疾病常掩蓋抑郁障礙的癥狀，因為它們(即疲勞和食欲喪失)在這二種疾病都很常見。另外，即使臨床醫師識別了抑郁癥狀，他們可能認為這是對病人嚴重的軀體疾病的恰當反應(Freeling等,1985)。事實上，為抑郁(和嚴重疾病或重大的生活應激)找一個“好的理由”，既不能除外合并抑郁障礙的存在，也不能放棄對這種合并的抑郁障礙的治療。

　　默契的串通

　　醫師的態度也可能妨礙識別。假如病人感到，醫師持有社會偏見或對討論情感時感到不適，病人不愿討論心理問題的情況可能得到強化。重要的是，有時這可稱作為醫生和患者間默契的串通。抑郁癥狀未被承認，是因為討論軀體癥狀較之討論抑郁癥狀使醫患雙方感到更容易和更舒適。

　　時間受限

　　有時臨床醫師認為，對抑郁障礙的談論、診斷和治療對于他們繁忙的工作來說將花費太多的時間。有趣的是實際上恰好相反。雖然，開始時需花額外的時間來診斷，但是，從長遠來看，對病人的教育和隨訪會省很多時間。

　　不適當的醫學教育

　　當今絕大多數醫師在醫學院校和畢業后的培訓教育中，接受有限的精神病學教育。據估計，20%的課程應在醫學服務的心理學方面，包括會談技巧和治療方面的問題(WPA,印刷中)。當今在工作的絕大多數醫師僅受過狹隘的生物醫學診斷框架的訓練，很少涉及到精神病學問題，特別是那些輕型障礙。

　　為了幫助初級保健醫師發展這方面的技巧和信心，已經形成了幾個方案，其結果是樂觀的。預防和治療抑郁癥作為一個先驅性的項目是由PTD在70年代開始的。現在已合并于WPA的類似的方案中。其他方案由英國皇家精神病學家和全科醫師協會制訂的包括戰勝抑郁癥(Priest等, 1995)，以及抑郁癥、察覺、識別和治療方案，這是由美國國立精神衛生研究所組織的(Regier等,1988)。