抑郁癥的藥物長(zhǎng)期治療

一、為什么要使用藥物長(zhǎng)期治療？
　　1.一般來(lái)說我們將抗抑郁治療分為三個(gè)階段：
　　☆第一階段為急性期治療：一般指服藥治療的頭三個(gè)月。這一期的治療目標(biāo)是顯著改善原有的抑郁癥狀，使患者的病情緩解。
　　☆第二階段為持續(xù)治療期：是急性治療期以后的六個(gè)月。這一期治療的目標(biāo)是鞏固原有療效，避免病情的復(fù)燃。
　　☆第三期為維持治療：維持治療的目的是預(yù)防病情的復(fù)發(fā)。有人對(duì)抑郁癥患者追蹤10年的研究發(fā)現(xiàn)：有75％～80％的患者多次復(fù)發(fā)。有人報(bào)道重性抑郁癥第一次抑郁發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率（5年復(fù)發(fā)率）為50％，第二次為75％，第三次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率將近100％，所以對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行持續(xù)治療是必需的。維持治療的時(shí)間根據(jù)不同的情況其時(shí)間的長(zhǎng)短亦有不同。一般認(rèn)為，第一次發(fā)作且藥物治療臨場(chǎng)緩解的患者，藥物的維持時(shí)間為6月～1年；若為第二次發(fā)作，主張維持治療3～5年；若為第三次或三次以上發(fā)作，應(yīng)長(zhǎng)期維持治療直至終身服藥。
　　目前維持治療期其實(shí)是有點(diǎn)爭(zhēng)議的。支持的專家認(rèn)為三期缺一不可；而有的專家卻認(rèn)為沒有必要進(jìn)行維持治療，他們認(rèn)為既然抑郁癥的緩解期是完全正常的，就沒有必要用藥，只要在病情復(fù)發(fā)時(shí)在用藥治療就行了。但是不論專家對(duì)維持治療的觀點(diǎn)是什么，大家一致的意見就是抑郁癥的治療必需要經(jīng)歷急性治療期和持續(xù)治療期。
　　也就是說對(duì)于抑郁癥的治療最起碼要連續(xù)服用藥物9個(gè)月。
　　2.長(zhǎng)期治療的劑量問題：
　　一般認(rèn)為，持續(xù)治療的劑量應(yīng)與急性治療的劑量相同；對(duì)于維持治療的劑量，有許多醫(yī)師習(xí)慣將維持治療劑量降至治療量的2/3至1/2。但隨著新一代抗抑郁劑在臨場(chǎng)的廣泛應(yīng)用，目前有一個(gè)被廣大臨床醫(yī)師接受的觀點(diǎn)即抑郁癥的維持治療的劑量應(yīng)與急性期治療的劑量相同。如用氟西汀治療，急性期和維持治療的劑量均為20mg/天（每天一片）。
　　（如用氟西汀治療，急性期和維持治療的劑量均為20mg/天。
　　3.維持治療仍需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，所以患者應(yīng)定期門診。對(duì)于復(fù)診的頻率，有文獻(xiàn)指出，在維持治療的第一年每1～3個(gè)月復(fù)診一次，以后每半到一年復(fù)診一次，如果出現(xiàn)社會(huì)心理因素、服藥不依從、抑郁癥癥狀再現(xiàn)和出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。
　　二、導(dǎo)致不能堅(jiān)持藥物治療的因素：
　　（一）患者服藥不依從，自行減藥或停藥，是維持治療失敗的首要因素。
　　患者對(duì)服藥的不依從，其原因有以下幾點(diǎn)：
　　1.抑郁癥的疾病特征可能導(dǎo)致依從性的下降：①.抑郁癥可有較長(zhǎng)的緩解期，在緩解期患者會(huì)認(rèn)為自己的疾病以完全康復(fù)，而自行停藥。②抑郁癥的自責(zé)自罪、內(nèi)疚意識(shí)是患者認(rèn)為不值得治療而放棄治療。③抑郁癥患者的動(dòng)力不足和遲緩導(dǎo)致患者忘記服藥和被動(dòng)不依從。
　　2.抑郁癥患者的特征也是導(dǎo)致依從性下降的原因。有研究表明與社會(huì)隔離的老人依從性比較差，女性患者比男性患者的依從性要差，經(jīng)濟(jì)狀況差和伴有物質(zhì)濫用的患者依從性比較差，離婚、未成年人和有偏執(zhí)意念的患者依從性比較差。
　　3.其他導(dǎo)致依從性下降的原因?yàn)椋孩俜枚喾N藥物維持治療的患者依從性比較差。②一日多次服藥的患者依從性比較差。③每次服藥多片的依從性比較差。總之，服藥越煩瑣，其依從性就相應(yīng)下降。
　　改善服藥依從性的方法：
　　1.讓病人和家屬掌握一定的抑郁癥知識(shí)，讓他們認(rèn)識(shí)到①抑郁癥是一種疾病，而不是性格軟弱所致。②抑郁癥是可被有效治療的，并有多種方法可供選擇。③抑郁癥的治療目的是緩解抑郁和維持正常的心境，而不是掩蓋癥狀。④抑郁癥停藥后復(fù)發(fā)率高，第一次抑郁發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率為50％，第二次為75％，第三次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率將近100％。⑤抑郁癥的恢復(fù)是要遵循一定的規(guī)律的，不要有僥幸心理。⑥應(yīng)警覺復(fù)發(fā)的征兆，如出現(xiàn)失眠和明顯的食欲下降。
　　2.讓病人和家屬掌握一定的治療知識(shí)：①患者應(yīng)每天堅(jiān)持服用抗抑郁藥；②抗抑郁藥的起效時(shí)間要2～4周；③在抑郁癥狀完全消失后，患者自我感覺良好也應(yīng)繼續(xù)服藥；④應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不得擅自減藥和停藥。
　　3.其他方法：①告訴患者抑郁發(fā)作時(shí)會(huì)增加社會(huì)功能受損、醫(yī)療費(fèi)用和自殺危險(xiǎn)性；②詢問患者是否按時(shí)服藥；③以積極的態(tài)度與病人交談；④重視解答病人的實(shí)際問題；⑤醫(yī)囑要簡(jiǎn)單，最好是單一用藥、每日服藥一次、服藥的片數(shù)較少。⑥定期隨訪。
　　（二）藥物的副反應(yīng)也是導(dǎo)致終止維持治療的重要因素
　　雖然目前新一代的抗抑郁藥的副反應(yīng)比較小，但長(zhǎng)期應(yīng)用后仍可能導(dǎo)致明顯的副反應(yīng)而導(dǎo)致患者自行停藥。目前的主要副反應(yīng)有以下幾點(diǎn)：
　　1.體重增加，有部分患者在長(zhǎng)期服用藥物后導(dǎo)致肥胖，而自行停藥，這一因素在青年女性中尤其明顯。氟西汀有減輕體重的作用，所以必要時(shí)可換用它維持治療。
　　2.性功能障礙，有許多抗抑郁藥對(duì)性功能都有影響，如抑制勃起、射精和性樂高潮等。新一代的抗抑郁藥物對(duì)性功能的影響要比老的抗抑郁藥要小的多。有報(bào)道稱米氮平（瑞美隆）對(duì)性功能基本沒有影響。
　　3.失眠，氟西汀最易引起失眠，故氟西汀一般在早上服用。
　　4.嗜睡，三環(huán)類抗抑郁藥和米氮平（瑞美隆）可引起明顯的嗜睡。
　　5.其他還有如便秘、胃腸道不適等不良反應(yīng)也相應(yīng)影響了患者的生活而導(dǎo)致停止維持治療。
　　對(duì)于藥物的副反應(yīng)，如果一旦出現(xiàn)，患者應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥。
　　三停藥方法
　　在達(dá)到維持治療時(shí)間后就涉及到一個(gè)停藥的問題。首先要說的是抗抑郁藥是沒有成癮性的，故不會(huì)引起藥物依賴，所以不存在棘手的停藥問題。但是長(zhǎng)期使用抗抑郁藥治療會(huì)使體內(nèi)的受體敏感性發(fā)生變化，故不宜突然減量或中斷用藥，而應(yīng)緩慢停藥，以使體內(nèi)受體恢復(fù)到一個(gè)平衡狀態(tài)。總之停藥時(shí)仍應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，患者不應(yīng)擅自突然停藥。