T，男，39歲，住在收容所，因主訴有突然傷害同所居住者的沖動而被安排作精神科日間治療。工作人員形容他是“操縱別人”及“迷人”的。他供認(rèn)有長期酗酒和濫用海洛因及可卡因史，但已“沒有接觸這些物質(zhì)”3周了。他幾次因重罪(包括持槍搶劫與綁架)被逮捕，他對這些罪行總是作些解釋以減輕自己的責(zé)任。

    2年前和他同居的婦女因．對他的脾氣及濫用毒品不能忍受而攆走他，他進(jìn)了收容機(jī)構(gòu)。20年前在和另一位婦女結(jié)婚時(shí)，他如果不是在監(jiān)獄里服刑或住醫(yī)院，能夠做些藍(lán)領(lǐng)階層的工作。但過去7年他沒有工作，也從來不給妻子提供養(yǎng)育孩子的費(fèi)用。

    T的生活荊棘滿途，他出生前父親因?yàn)榧彝コ舐劧x家。父親使妻子的妹妹懷孕，導(dǎo)致家人對待T有如棄兒。T的母親生育了9個孩子，每個孩子有不同的父親。她患慢性抑郁癥，接受精神科各種治療。她的孩子都有精神科問題或成癮物質(zhì)濫用問題。 

    T 3歲時(shí)母親將他交給父母雙方的親戚看管，但親戚們都只是勉強(qiáng)地接受他。母親的一些男朋友在肉體上折磨他，如用皮帶或電線鞭打他。小學(xué)7年級因?yàn)檎J(rèn)為有一位老師“為難他”而輟學(xué)。16歲在職業(yè)培訓(xùn)中心時(shí)開始飲酒，18—24歲時(shí)吸可卡因和海洛因，然后靜脈注射海洛因約1年。25—26歲開始停用毒品，但接下來每隔幾周便狂飲。

    19歲和妻子吵架后割手腕而住院6個月。出院后用過抗抑郁藥和某種安定藥，又做過心理治療，當(dāng)他感到好些時(shí)便停止治療。隨后的20年，他多次因自殺及暴力沖動行為而住醫(yī)院。有一次從橋上跳下，造成多發(fā)性骨折。他從未出現(xiàn)過躁狂癥狀，亦無妄想或幻覺。 

    以往的精神科病歷上有許多犯罪記錄并下了“反社會人格障礙”的診斷。犯罪史包括多次持槍搶劫、遺棄及不照管未成年子女與綁架一名20歲的男子。談到最近一次罪行，他說和朋友一起去偷汽車時(shí)持刀威脅車主。 

    討論：

    像許多無家可歸而住在收容所里的單身男子一樣，T長期與刑事司法系統(tǒng)打交道并有酗酒和吸毒問題。出身于不穩(wěn)定的家庭及童年被虐待也是典型的。和大多數(shù)住收容所的人一樣，他從來沒有精神病性障礙。 

    針對他過去的情況診斷為酒濫用、可卡因?yàn)E用和海洛因?yàn)E用(DSM一Ⅳ)是無疑問的。他可能在某個時(shí)間對上述某種物質(zhì)有依賴，但缺乏這方面的資料。根據(jù)暴力行為、毫無悔恨之意、不能保持工作、違法行為及對妻子和子女不負(fù)責(zé)任的歷史，可以下暫定性診斷為反社會人格障礙(DSM一Ⅳ)(診斷標(biāo)準(zhǔn)要求有童年品行障礙史，本例可能有該病史，但未能確證，所以診斷是暫定的)。 

    本例的某些癥狀是反社會人格障礙和邊緣人格障礙(DSM一Ⅳ)所共有的，如不穩(wěn)定的人際關(guān)系、沖動及不能控制的暴怒。但是，邊緣人格障礙的另一些癥狀如自殺行為及情感不穩(wěn)定，不是全部反社會人格障礙病人都有，所以應(yīng)下兩個診斷。 

    T亦有包括自殺未遂的抑郁癥狀，這些癥狀常見于生活凄涼的收容所居民，但不了解是否存在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的重性抑郁發(fā)作。 

    隨訪： 

    經(jīng)過10個月的治療，T對為他治療的女工作人員產(chǎn)生了強(qiáng)烈的依戀。他常要求得到直接的關(guān)心。當(dāng)受到挫折時(shí)，有時(shí)會喝醉或罵人，特別是治療者因其他事情而未親自治療時(shí)。但是他控制了暴力行為并參加了有其他精神科問題的吸毒者的集體治療。一種抗癲癇藥物有助于控制他的攻擊、沖動行為。他還接受個別咨詢、集體咨詢及社交技巧訓(xùn)練，并參加子工作培訓(xùn)及經(jīng)濟(jì)處理課程學(xué)習(xí)。

    T被接受到社區(qū)宿舍居住，在9個月中他能料理住房及參加門診日間治療，收容所的治療者對他給予密切監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)便及時(shí)進(jìn)行處理。